Mózg całej operacji

<!** Image 3 align=none alt="Image 210506" sub="Prof. Marek Harat wyznaje, że w szpitalu czuje się jak osoba na właściwym miejscu. Każda kolejna operacja jest dla niego wyzwaniem, a nie ciężarem. Podkreśla, że kluczem do sukcesu w jego specjalizacji lekarskiej są dugie godziny spędzone przy stole operacyjnym. [Fot. Archiwum Marka Harata]">

Rozmowa z prof. dr. hab. MARKIEM HARATEM, specjalistą neurochirurgiem, kierownikiem Kliniki Neurochirurgii 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy.

Siedziałam w poczekalni, czekając na rozmowę z Panem, a pacjenci powtarzali: „cudotwórca”. Jak Pan reaguje na to miano?

W naszym zawodzie to jednak brzmi troszkę pejoratywnie. Cudotwórca jest grzeczniejszym określeniem kuglarza, czyli człowieka, który nie trzyma się rzetelnej wiedzy, próbuje szokować. Mówię to szczerze, otwartym tekstem. Gdy przeczytałem pewien artykuł, który autoryzowałem w całości, niestety poza tytułem, nogi się pode mną ugięły na widok słowa „cudotwórca” właśnie w tytule! Nie jest to przyjemne określenie. Mamy trzymać się wiedzy, a cud do rzemiosła medycznego nie pasuje. <!** reklama>

Gdy w kilka minut sprawia Pan, że objawy ciężkiej choroby znikają, to robi niesamowite wrażenie, jakkolwiek by nie patrzeć cud...

Tak, chociaż „cud” to zbyt mocne słowo. Cud jest czymś, co nie miało prawa się wydarzyć, ale rzeczywiście tak sobie wyobrażamy biblijne uzdrowienia, jako dotknięcie ręki, które spowodowało ustąpienie widocznych dolegliwości. 

Ludzie religijni w to wierzą...

Oczywiście, ale to wątek na zupełnie inny temat, natomiast to, co dzieje się na sali operacyjnej, jest zabiegiem powtarzalnym u każdego kolejnego pacjenta. Jesteśmy przygotowani także na trudności, na komplikacje, wiemy, czego można się spodziewać. A dla człowieka stojącego z boku dzieje się coś fascynującego, niewiarygodnego. To medycyna, nie przypadek.<!** Image 4 align=none alt="Image 210506" sub="Jedną z pasji prof. Marka Harata jest jazda na rowerze, także podczas zagranicznych wojaży. Na zdjęciu wycieczka wzdłuż Sekwany razem z żoną Ewą. [Fot. Archiwum Marka Harata]">

Medycyna stale zaskakuje...

Szczególnie neurochirurgia. Rozwinęła się najbardziej z wszystkich dziedzin, mimo że mózg jest wciąż najmniej poznanym przez nas narządem. I chyba na zawsze takim pozostanie.

No właśnie, dokąd nauka doszła w odkrywaniu tajemnic mózgu?

Wciąż niezbyt daleko. Mało nas może zaskoczyć w płucach, w sercu, w nerkach, itd. Mamy możliwość przeszczepu wymienionych narządów albo zastąpienia ich sztucznymi odpowiednikami. Móz- gu nie możemy ani zastąpić, ani przeszczepić, bardzo opornie idą także badania nad możliwością implantacji do niego komórek macierzystych. Mózg ma zbyt wiele zabezpieczeń.

Skąd tyle zabezpieczeń? Jak je złamać?

W mózgu jest zapisana cała nasza osobowość, to, kim jesteśmy: świadomość własnej osoby, własnego istnienia. Mózg jest przypisany do konkretnego człowieka raz na zawsze i przeszczepiając go, oczywiście hipotetycznie, bo taka operacja, nie jest możliwa, przenosilibyśmy osobowość jednego człowieka do ciała drugiego. Być może natura czy Bóg zrobili tyle zabezpieczeń, żeby nie były możliwe tego rodzaju manipulacje.

Ale pojawiła się furtka, o ile nie zdjęcie jednego zabezpieczenia. Neurochirurgia leczy choroby psychiczne...

To raczej tylko furtka. Mówiliśmy o tym, że zbyt duża ingerencja w ten fragment człowieka stoi pod znakiem zapytania, choć już tyle rzeczy wydawało się w medycynie niemożliwe, a przyszłość pokazała, że poszliśmy krok do przodu. Od lat wpływamy na funkcje neurologiczne mózgu, czyli korygujemy, m.in., zaburzenia ruchu, mowy. Weszliśmy także w psychochirurgię. Egas Moniz w 1949 roku dostał Nagrodę Nobla za stworzenie i rozwój tej dziedziny. Jego historia jest, podobnie jak historia psychochirurgii, tragiczna. Noblista zginął z ręki swojego pacjenta.

Czy to Moniz zajmował się lobotomią?

Badał jej lecznicze działanie i za to dostał Nobla. Lobotomię (zabieg neurochirurgiczny polegający na przecięciu włókien nerwowych łączących czołowe płaty mózgowe ze strukturami międzymózgowia) propagowali i jako pierwsi wykonywali Watts i Freeman. Psychochirurgia w latach 40. i 50. rozwijała się niezwykle dynamicznie na całym świecie. Stany Zjednoczone i kraje Europy Zachodniej w tej dziedzinie przodowały. Szczególnie Amerykanie zbyt wielkie nadzieje, zbyt pochopnie, pokładali w lobotomii i skrzywdzili wielu ludzi. Selekcja pacjentów była niewłaściwa, niewłaściwe dbano o ich losy, nie śledzono późniejszego stanu zdrowia. Wspomniani Watts i Freeman autobusem z prymitywną salą operacyjną jeździli od wioski do wioski, od miasteczka do miasteczka, robili po kilka zbiegów i jechali dalej. To się musiało źle skończyć. Operacje w wielu przypadkach okaleczały pacjentów, dawały trudne do zaakceptowania powikłania. Gdy powikłania te dotknęły osoby ważne, takie jak gwiazdy kina czy jednego z członków rodziny Kennedych (Rosemary Kennedy, siostra prezydenta Johna F. Kennedy’ego - przyp. red.) popularność psychochirurgii zmalała. Niepowodzenia rzuciły cień na tę dziedzinę medycyny. Z czasem pojawiły się też nowe leki, które zmieniły los pacjentów w najcięższych stanach psychiatrycznych.

Temat operacji psychoneurologicznych jednak wrócił...

Bo medycyna się zmieniła. Przede wszystkim mamy narzędzia, które pozwalają nam precyzyjnie dotrzeć do określonych obszarów mózgu. Narzędzie nie niszczą tkanek, a stymulatory, które wprowadzamy do mózgu, wpływają na jego funkcję w sposób odwracalny. Możemy odważniej poruszać się po głębokich, niedostępnych dla noża chirurgicznego rejonach i bezpiecznie wejść w nie z symulatorem.

Wyobrażam sobie, że wielu chorych upatruje w tych operacjach szansy dla siebie, a pewnie nie każdy się kwalifikuje.

O leczeniu operacyjnym myślimy dopiero wtedy, gdy psychoterapia, farmakoterapia nie dają rezultatów, nie są już skuteczne. Operowaliśmy przypadki bardzo częstej, czasami prowadzącej do śmierci depresji. Wykonywaliśmy u chorych implantacje stymulatorów nerwu błędnego.

Z jakim efektem?

W przypadku jednego pacjenta mieliśmy dobre efekty, tuż po operacji nastąpiła poprawa stanu zdrowia. Drugi chory żegnał się z nami bardzo zadowolony. Później przeżywał na zmianę pogorszenie i poprawę samopoczucia. Od kilku lat funkcjonuje bardzo dobrze. Nie przyjmuje leków, jest bardzo aktywny. Te wyniki są obiecujące, nie mogę jednak wyciągać zbyt daleko idących wniosków, bo mamy dopiero kilka zoperowanych przypadków. Za wcześnie na entuzjazm, choć FDA (Food and Drug Administration, amerykańska instytucja zajmująca się oceną różnych sposobów leczenia) uznała stymulację nerwu błędnego za skuteczny sposób terapii pacjentów po 18. roku życia z nawracającymi, ciężkimi epizodami depresji.

Obszar Pana zawodowych obowiązków jest jednak szerszy. Na korytarzu spotkałam rodziców 17-letniej, ciężko chorej córki. Ludzi ci proszą o ratunek dla dziecka, byli w programie Elżbiety Jaworowicz. Pan podejmie się bardzo trudnej operacji, choć wielu specjalistów z kraju rozłożyło ręce...

To prawda. Zabieg zaplanowaliśmy na czerwiec. Dziewczyna cierpi na niezwykle rzadki genetyczny zespół Hajdu-Cheneya. Do tej pory opisano 70 przypadków tego schorzenia na świecie. Pacjentka ma bardzo silne bóle głowy, znamienne dla tego zespołu są także problemy z połykaniem, co może doprowadzić do śmierci. Objawy nasilają się, ponieważ kości są bardzo łamliwe, w efekcie kręgosłup wpukla się do wnętrza czaszki, w czaszce robi się coraz ciaśniej, kręgosłup uciska na rdzeń...Operacja będzie polegała na odbarczeniu rdzenia kręgowego. Znalazłem w literaturze sześć podobnych przypadków, operowanych w Stanach Zjednoczonych. Będę się konsultował z lekarzami amerykańskimi. Chciałbym się dowiedzieć, jakie mieli problemy w czasie operacji, jak sobie z nimi poradzili.

Czy ta operacja będzie jedną z trudniejszych w Pańskiej karierze? A może taka jest już za Panem?

Są zabiegi, które wciąż pamiętam. Czasem budzę się w nocy i przypominam sobie operacje, ale najczęściej nie te zakończone sukcesem. W głowie zostają częściej niepowodzenia.

A sukcesy?

Sukcesy... Ulatują, zapomina się o nich. Sukces traktuję jako obowiązek. Pacjent nam zaufał, oddaje swoje życie w ręce lekarzy, więc to ma się udać, to powinno się udać. W pewnym sensie sukcesami są operacje spektakularne, te, które można pokazać, które dzieją się na naszych oczach, gdy efekty są natychmiastowe. Zupełnie inaczej jest, gdy przy stole operacyjnym stoi się kilka - kilkanaście godzin. Kończymy zabieg szarzy ze zmęczenia. Zespoły się zmieniają, asysta lekarska się zmienia, anestezjolodzy, pielęgniarki - instrumentariuszki, tylko chirurg zostaje na sali operacyjnej i oddech łapie w czasie przerw dosłownie na łyk kawy. Operacje guza stoku albo dużego guza w kącie mostowo-móżdżkowym są tymi najdłuższymi, wymagającymi ogromnej sprawności chirurgicznej, opanowania, cierpliwości, wiedzy, rewelacyjnego sprzętu. Te zabiegi wcale nie są spektakularne, czasami pacjent wraca do zdrowia tygodniami. To zupełne przeciwieństwo operacji szybkich, ja je nazywam „telewizyjnymi”, czyli neurochirurgii czynnościowej. Wspominaliśmy już je. Po kilku minutach znikają objawy choroby, np. silne drżenie w Parkinsonie.

Cofnijmy się do początków Pana kariery, do pierwszych operacji...

Pamiętam pierwszą pacjentkę, którą prowadziłem w szpitalu w Łodzi. Miała 25 lat, była w moim wieku. Diagnoza: złośliwy guz mózgu. Bardzo przeżywałem ten przypadek. Zobaczyłem przecież bardzo ładną dziewczynę, która po operacji (przy której asystowałem), z miesiąca na miesiąc słabła. Widziałem, jak choroba zmienia ją psychicznie i fizycznie, aż wreszcie doprowadza do śmierci. To było wstrząsające doświadczenie.

Trzeba mieć niebywałą odporność psychiczną...

Tak, ona jest jedną z ważniejszych cech lekarzy. Dystans nierzadko pomaga w tym, żeby się nie identyfikować z każdym pacjentem.

To się udaje?

Powiedziałem o przykładzie tej dziewczyny... Nie zawsze wychodzi. Na pewno nie chcę nawiązywać głębokiej więzi z pacjentem czekającym na bardzo ryzykowną operację, w dodatku wówczas, gdy wiem, że ta operacja może skończyć się różnie. Pacjent wyciąga zdjęcia, pokazuje dzieci, rodzinę, mówi, że ma dla kogo żyć, że musi żyć. Rozumiem, że chory pragnie czuć więź, chce być najważniejszy, ale to nie ułatwia pracy chirurgowi. Z tego też powodu nie operuje się swoich najbliższych. Musimy zachować zdrowy dystans, chłodny osąd, żeby momenty, które wymagają podjęcia szybkich, czasem ryzykownych decyzji, nie były skażone niczym innym poza czystym profesjonalizmem.

Wybrał Pan specjalizację, w przypadku której trudne decyzje są na porządku dziennym.

Nie był to mój pierwszy wybór, choć moja ciocia, jedyny lekarz w rodzinie, była neurologiem. Najpierw interesowałem się histologią. Później zafascynowała mnie psychiatria. Byłem dumny z pracy w szpitalu psychiatrycznym, wieczorami prowadziłem rozmowy z pacjentami, wchodziłem w ich w świat. Byłem może nieco owładnięty książkami i filmami, dotykającymi problemów psychiatrycznych. Po lekturze znakomitej książki Antoniego Kępińskiego, pt. „Melancholia” (bardzo działa na wyobraźnię) pojawiła się u mnie refleksja, że być może pacjenci inaczej odbierają świat, są bardziej wrażliwi niż my. Później zrozumiałem, że nie mam racji, że ludzie ci są naprawdę ciężko chorzy, a w latach 70., 80., skuteczność leczenia nie była duża. Pod koniec studiów zainteresowałem się neurochirurgią...

Słynie Pan z ogromnego zaangażowania w pracę. Spogląda Pan na zegarek?

Jest lepiej niż kiedyś. Już zapanowałem nad swoim poczuciem czasu. Jest 18.20, powoli wybieram się do domu, ale są dni, gdy jestem w szpitalu do północy. Jakieś cztery lata temu operacje planowe zaczynałem ok. godz. 22, kończyłem ok. 23 - 24, a rano wracałem do pracy. Któregoś wieczoru, gdy myłem się po którejś z kolei operacji, mój asystent powiedział: „Nie wiem, panie profesorze, czy gdzieś na świecie jest lekarz, który jednego dnia operuje złamany kręgosłup, guza mózgu, tętniaka i wszczepia stymulator. Pana to chyba już nikt nie ubezpieczy”. Dostałem wtedy takie delikatne ostrzeżenie. Muszę jednak wytłumaczyć, że taki tryb pracy wynika z tego, że w szpitalu czuję się na właściwym miejscu, nie dźwigam żadnego ciężaru i... nie patrzę na zegarek.

A rodzina patrzy?

Gdyby żona tego nie zaakceptowała, nie wytrzymałaby ze mną. Gdy zaczynałem pracę, bywało tak, że w ciągu tygodnia tylko jedno popołudnie i wieczór spędzałem w domu. Sześć dni dyżurowałem, żeby utrzymać rodzinę, ale wtedy za dyżur dostawało się niewielkie pieniądze. Dla mnie bardzo ważna była także praktyka zawodowa. Neurochirurgia nie jest dziedziną, której można się nauczyć z książek. Na specjalizacji z interny są tomy książek do przeczytania, a my mieliśmy jedną, w dodatku niezbyt grubą. Była dla nas jak Biblia. Jeden jedyny podręcznik w języku polskim. Nie dzięki tej książce zostałem specjalista, lecz za sprawą godzin spędzonych na bloku operacyjnym.

Jak Pan odpoczywa?

Często - rower (najchętniej w lesie), regularnie - basen (dla kondycji), chociaż raz w roku - surfing na Helu. Pasjonują mnie też róże. Nie, nie! Nie mogę siebie nazwać hodowcą. Dlaczego właśnie róże? Bo są piękne, niełatwe, bardzo wymagające, a ja lubię wyzwania. Nie wystarczy okryć krzewy przed mrozem, żeby osiągnąć sukces. Gdy robi się cieplej, pojawiają się zakażenia grzybicze, kwiaty atakują także pasożyty. Na szczęście porażki tylko mnie mobilizują, uczę się na błędach.

Warto wiedzieć

Pionierskie operacje

Zabiegi nazywane „głęboką stymulacją mózgu” (DBS) wbrew pozorom nie pobudzają, lecz blokują działanie struktur mózgu, do których wprowadzono elektrody. Blokując można zwalczyć na przykład patologiczny ból. Pierwsze tego rodzaju próby prowadził w latach 70. XX wieku prof. Cooper z Nowego Jorku, jednak metoda rozpowszechniła się dopiero w połowie lat 90.

W Polsce stymulatory stosowane są od ponad 10 lat. Początkowo leczono z ich wykorzystaniem chorobę Parkinsona, później także dystonię (ruchy mimowolne) czy mózgowe porażenie dziecięce. W ostatnich latach zaczęto w ten sposób leczyć zespół obsesyjno-kompulsywny.

W ubiegłym roku prof. Marek Harat przeprowadził pierwszy w Polsce zabieg głębokiej stymulacji mózgu 19-letniej wówczas Marty, cierpiącej z powodu patologicznej otyłości.

W tym roku w Bydgoszczy przeprowadzono, także pierwszy w Polsce, zabieg na mózgu pacjentki agresywnej wobec siebie i otoczenia. Elektrodę zaimplantowano do tylno-przyśrodkowej części podwzgórza i zablokowano tym samym obszary mózgu, które odpowiadają za przejawianie zachowań agresywnych.

Bydgoski ośrodek wykonał również pionierski zabieg wszczepienia elektrody pacjentowi z depresją. Stymulator, umieszczony po lewej stronie szyi, ma pobudzać wydzielanie serotoniny w organizmie chorego. Elektroda moduluje informacje docierające do układu limbicznego, odpowiedzialnego za emocje. Urządzenie nie utrudnia życia choremu. Uruchamia się automatycznie co pięć minut na 30 sekund. Już kilka dni po operacji pacjent poczuł się wyraźnie lepiej.